Onderzoek door de OVV nav
incident PH-BZN
Lees hier het
onderzoeksrapport van de OVV
Reactie van uw webmaster:
Naar aanleiding van het onderzoeksrapport
heb ik twee keer een e-mail
gestuurd naar de OVV en op mijn eerste mail een antwoord ontvangen.
Deze mailwisseling wil ik graag hieronder
weergeven.
Daarna wil ik verder op deze zaak ingaan en mijn visie geven.
Verzonden naar de
Onderzoeksraad Voor de Veiligheid :5-1-2012
Geachte leden van de onderzoeksraad.
Ik heb het rapport wat uw raad heeft opgesteld nav de airspace infringement
van de PH-BZN met belangstelling gelezen.
Ik verbaas mij over de uitkomsten en verder constateer ik dat de gebruikte
algemene feiten aangaande airspace infringements niet correct zijn.
Ik heb als incident onderzoeker van 2003 tot en met 2009 bij LVNL intensief
aan airspace infringements gewerkt en heb daar ondermeer in 2003 een rapport
geschreven en verder in de jaren daarna met vele vliegers (commercieel en
prive vliegers) die infringements gemaakt hadden gesproken over hetgeen hen
overkomen was.
Als ik kijk naar het feitenmateriaal dat u in het rapport gebruikt moet ik
constateren dat deze niet kloppen met de feiten zoals ik deze heb verzameld.
In de jaren 2007 t/m 2009 heb ik zelf al ruim 1100 infringements
geregistreerd die dan ook nog eens alleen in het LVNL luchtruim hebben
plaatsgevonden. Als u dan melding maakt van 762 infringements in geheel
Nederland dan klopt dat niet echt.
Ook de verdeling van betrokken soort vlieger klopt absoluut niet met de
ervaring welke ik heb.
Verbaasd ben ik tevens over de verklaring van de vliegers van de PH-BZN
waarbij ik het gevoel krijg dat het interview niet door een medewerker van
de raad is gedaan maar door de luchtvaartpolitie. Kunt u dit bevestigen ??
Ik kan niet begrijpen dat een vlieger die op basis van een medewerking aan
een onderzoek gevraagd wordt om een verklaring met de wetenschap dat er geen
vervolging zal plaatsvinden daar niet aan mee zal werken zelfs al heeft hij
een stommiteit begaan.
Ik heb enkele honderden vliegers gesproken die een infringement gemaakt
hebben en slechts bij een enkeling kreeg ik weerstand bij het gesprek over
hun infringement. Tot nu toe heb ik echter het gevoel dat ik bij de
overgrote meerderheid een eerlijk en kloppend verhaal heb gekregen. De
betrokkenen kregen van mij direct feedback, inzage in de radarplots en een
toelichting wat eea voor hen persoonlijk betekende met de aanpak volgens een
drie stappen model waarbij de eerste keer alleen het gesprek plaatvond en
een registratie in een bestand wat ik persoonlijk bijhield en niet voor
anderen beschikbaar was. Bij herhaling werden dan de gesprekken indringender
en bij een derde keer zou een sanctie kunnen volgen bv extra eisen te
voldoen bij het verlengen van het brevet. Van alle vliegers die deze uitleg
gehad hebben kreeg ik altijd positieve reacties dat de aanpak doeltreffend
was en door hen persoonlijk als prettig ervaren werden.
Jammer is verder dat de raad na de conclusie dat de vliegers niet meewerkten
het onderzoek niet algemener heeft uitgediept. Wat mij opviel in mijn
onderzoeken was het grote aantal instructeurs wat bij de infringements
betrokken was, tot zelfs examinatoren aan toe. Dit heb ik ondermeer bij IVW
gemeld en aangeboden om daarvoor instructeur bijeenkomsten te organiseren en
daar aandacht voor het onderwerp te creeren. Helaas is dat nooit van de
grond gekomen omdat IVW dat niet op wilde pikken en omdat zoals u weet de
afdeling incident investigation binnen LVNL daarna geliquideerd is.
Tot zover mijn reactie op uw onderzoeksrapport. Jammer dat dit voorval, wat
op zichzelf een zeer ernstig voorval is geweest, helemaal geen lessons
learned opleverd. Dit was een van de weinige kansen dat er na het werk wat
ik eraan gedaan heb ook door een andere instantie een diepgaand onderzoek
plaatsvindt aan een onderwerp waar heel veel lessen te leren zijn er waar
gelukkig niet vaak maar heel af en toe toch extreem gevaarlijke situaties
ontstaan.
Een diepgaander onderzoek van de raad was daarom zeker gerechtvaardigd
geweest. Ik betreur het dan ook bijzonder dat de raad het onderzoek min of
meer op een dood spoor heeft beeindigd.
Met vriendelijke groet,
Ontvangen van de raad d.d. 10-1-2012
Geachte heer,
U hebt een e-mail aan de Onderzoeksraad voor Veiligheid gestuurd met een
aantal opmerkingen ten aanzien van de inhoud van het rapport over de
airspace infringement door de PH-BZN.
Zo geeft u aan dat het feitenmateriaal dat in het rapport wordt vermeld,
niet overeenkomt met de feiten die u hebt verzameld. De cijfers in het
rapport zijn afkomstig van de Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW). Deze
bron staat ook in het rapport vermeld. Ook de verdeling in de genoemde
categorieën piloten is van IVW afkomstig. Dat er verschil is tussen uw
cijfers en die van IVW, kan allerlei oorzaken hebben. Bijvoorbeeld een
verschil in definitie, het niet doorgeven van alle infringements aan IVW,
enzovoort. De Onderzoeksraad houdt de officiële cijfers van IVW aan.
Over het interview van de betrokken personen worden geen mededelingen gedaan
omdat dit onder de geheimhouding valt. Wel is bekend dat er geen
strafrechtelijk onderzoek naar dit incident is ingesteld.
Tot slot uw opmerking over de medewerking van de piloten. In de laatste
alinea van het rapport staat dat de Onderzoeksraad het betreurt dat de
piloten geen verklaring hebben gegeven waarom dit ernstige incident heeft
kunnen gebeuren. Er kan daarom geen lering worden getrokken en geen
aanbevelingen worden gedaan omdat de oorzaak waarom er een infringement
heeft plaatsgevonden niet genoegzaam bekend is.
Omdat de Onderzoeksraad van mening is dat een diepgaander onderzoek geen
nieuwe of andere inzichten zou hebben opgeleverd, is de Raad van mening dat
de diepgang van dit onderzoek voldoende is. Zeker in het licht van de
Europese en Nederlandse initiatieven om het aantal airspace infringements te
verminderen. De Raad deelt dan ook uw mening niet dat hij het onderzoek min
of meer op een dood spoor heeft beëindigd.
Ik hoop dat ik uw vragen en opmerkingen hiermee voldoende heb beantwoord.
Met vriendelijke groet,
Informatiepunt Onderzoeksraad voor Veiligheid
Verzonden aan de Onderzoeksraad Voor de
Veiligheid : 11-1-2012
Geachte onderzoeksraad,
Dank voor uw reactie op mijn mail.
Helaas moet ik tot de conclusie komen dat we het niet met elkaar eens zullen
gaan worden over het onderwerp wat me nog steeds sterk aan het hart gaat.
Ik betreur dat U kiest voor gebruik van foutieve feiten materiaal en niet
als onafhankelijke instantie werkelijk enig dieper onderzoek heeft verricht.
Als U aan LVNL had gevraagd hoeveel infringements zij geregistreerd hadden
in de jaren dan had U al een veel hoger aantal doorgekregen en wellicht ook
meer inzicht gehad in de verdeling naar soorten vliegers. De cijfers zijn
daar aanwezig en LVNL was ook betrokken bij het onderhavige incident en
belanghebbende bij een gedegen onderzoek.
De registratie van IVW is erg onvolledig en in mijn beleven had U dat als
raad kunnen en moeten weten.
In ieder geval is met de gevolgde werkwijze geen waarheidsvinding gedaan wat
volgens mij bij de raad tot voorheen altijd hoog in het vaandel stond.
Kijkend naar de conclusies in het rapport heb ik niet beweerd dat uw
conclusies niet correct zijn. Wel vind ik dat de keuze om niet dieper te
gaan onderzoeken het geheel op dood spoor heeft gezet. Zowel van zijde van
LVNL als van zijde van belangenverenigingen waren hoge verwachtingen van dit
onderzoek. Nu er geen lessons learned zijn kan ik dan ook niet anders dan
concluderen dat het onderzoek gefaald heeft.
Voor de GA vlieger zal dit zeker gaan betekenen dat IVW en KLPD harder in
gaan zetten op handhaving en het uitdelen van boetes. Ook in die gevallen
waar de diepere oorzaken liggen bij organisatie zoals IVW en LVNL.
Hiermee is de spiraal van vervolgen bij gemaakte fouten in de luchtvaart
verder in gang gezet, de eerste bekeuringen zijn al in 2011 uitgedeeld.
De trend is zeker na dit onderzoek dat er harder gehandhaafd zal gaan
worden. Ook uit het niet meewerken van de vliegers in dit onderzoek is een
sfeer van verharding ontstaan die zal leiden tot handhaving middels
sancties.
Wat dat voor gevolgen voor de rest van de luchtvaart heeft laat zich raden.
In mijn beleven is de trend duidelijk. Vanuit mijn kant zal ik in ieder
geval gaan pleiten voor "gelijke monniken gelijke kappen" dus zal ik privé
vliegers adviseren om voortaan ook aangifte te gaan doen bij KLPD in geval
van fouten door ondermeer verkeersleiders en andere instanties zoals notam
verstrekkers en FIO.
Een gedegen en feitelijk correct onderzoek had dit wellicht voorkomen.
Met vriendelijke groet,
Naschrift van uw webmaster:
Als ik kijk naar mijn vraag over het verhoor van betrokken vliegers
dan stel ik de vraag omdat ik twijfels had aan het feit dat de vliegers
verhoord zijn door leden van de onderzoeksraad. De raad geeft daarop een
ontwijkend antwoord. Uit verklaringen van ILT blijkt dat
opsporingsambtenaren van het ILT de vliegers verhoord hebben.
Hiermee wordt het voor mij meer begrijpelijk dat de vliegers een verklaring hebben gegeven welke niet lijkt te kloppen. Daarmee kan ik het echter niet goedkeuren en moet ik ook concluderen dat het belang van de kleine luchtvaart en de hobby vlieger door dit gedrag zwaar geschaad is.
Op moment van het schrijven van dit stuk is duidelijk
geworden dat ook infringements welke in het LVNL luchtruim plaatsvinden en
door LVNL aan ILT gemeld worden voortaan door ILT ook bij de
luchtvaartpolitie gemeld worden. Dit betekend dat ook infringers van het
LVNL luchtruim voortaan te maken krijgen met strafvervolging. Tot voor kort
waren het alleen de meldingen van de luchtmacht die vervolgd werden.
Zal mij benieuwen wanneer de eerste luchtmacht vlieger die het LVNL
luchtruim infringed voor vervolging in aanmerking komt.
Ook is bekend bij uw webmaster wie de betrokken co-piloot is geweest van de
infringement. Er is niet veel fantasie voor nodig om te achterhalen welke
bekende Nederlander mede betrokken is geweest bij deze vlucht. Een paar keer
Google raadplegen en het is duidelijk.
Voor mij is duidelijk dat de handelwijze van de betrokken vliegers niet te
rijmen is met professioneel gedrag welke je van vliegers zou verwachten.
Ik ken vele hobby vliegers die zich daarin veel professioneler gedragen als
deze bekende Nederlander.
Ik zou deze bekende Nederlander die ook vlieginstructeur is graag uitnodigen zijn brevet te laten verlopen.