Het onderzoeksteam komt, gelet op de beperkingen van dit onderzoek, tot de volgende conclusies:
De vluchtvoorbereiding laat regelmatig te wensen over.
Het doel van LVNL publicaties wordt naar mening van het onderzoeksteam onvoldoende bereikt.
Het aantal abonnementen op de VFR-gids en het aantal verkochte Low Countries kaarten bereikt maar een relatief gering deel van de Nederlandse brevethouders.
Er is grote behoefte aan meer op de doelgroep afgestemde informatie, welke goed bereikbaar gemaakt kan worden door publicatie met behulp van Internet.
Er wordt door VFR vliegers soms afgeweken van de regels omdat de achtergronden en bijhorende gevaarzetting onvoldoende bekend zijn.
GPS als hulpmiddel wordt veelvuldig door VFR vliegers gebruikt. Het komt voor dat de informatie verkregen met hulp van de GPS verkeerd is of verkeerd geïnterpreteerd wordt.
Vliegscholen besteden tijdens de opleiding geen aandacht aan het gebruik van GPS.
Er bestaan geen eisen waaraan VFR vliegers moeten voldoen met betrekking tot het gebruik van GPS.
De bereikbaarheid van Dutch Mil Information lijkt in sommige situaties moeilijk.
De traffic informatie gegeven door zowel Amsterdam Information alsook Dutch Mil Information is in vergelijking met het buitenland minimaal.
Er wordt geen assistentie gegeven aan vliegers als een gebied waarin zij ongeautoriseerd kruisen, verlaten moet worden.
Sommige vliegers vinden het moeilijk om Amsterdam Information op te roepen vanwege een door hen ervaren of vermeende drempel.
Het gevaar van ongeautoriseerd kruisen moet niet
onderschat worden maar de meeste voorvallen kunnen door instellen van tijdelijke
maatregelen voor het overige verkeer binnen veilige marges opgelost worden.
Van de voorvallen in 2003, welke bekend zijn geworden, is er een voorval welke
daadwerkelijk een gevaarlijke situatie heeft doen ontstaan waaraan de
verkeersleiding niets had kunnen doen. Nadrukkelijk wordt nog opgemerkt dat
ongeautoriseerd verkeer waarvoor een verkeersleider maatregelen moet nemen een
verhoogde werkdruk geeft en dat als gevolg daarvan elders in zijn gebied een
verhoogd veiligheidsrisico kan ontstaan.
Naar mening van het onderzoeksteam is in de onderzochte gevallen waar sprake is van vliegers die verdwaald waren of onvoldoende bekend waren met de luchtruimindeling meestal geen sprake van een groot veiligheidsrisico, mits deze vliegen met een geactiveerde transponder met mode A en C. De verantwoordelijke verkeersleiders zien deze vluchten en zijn daarmee in staat maatregelen te nemen.
Ongeautoriseerd kruisen door vliegers die bewust afwijken van de regelgeving en daarbij vliegen zonder geactiveerde transponder of hoogte-informatie zijn niet zichtbaar voor de verkeersleiding en vormen daardoor een onbekend en daarmee een groot veiligheidsrisico. Het conform de geldende regelgeving niet aanzetten van de transponder wanneer gevlogen wordt onder de Schiphol TMA1 vormt daarbij een extra risico omdat een vlieger dit kan gebruiken als excuus voor het niet aanhebben van zijn transponder en daarmee onzichtbaar zijn voorgenomen vlucht kan uitvoeren. Helaas moet het onderzoeksteam constateren dat, zonder dat daarvan een sluitende bewijsvoering bestaat, dit in de afgelopen jaren een aantal keren is voorgekomen. Er is naar mening van het onderzoeksteam in gevallen waarbij vliegers als zodanig handelen alleen een oplossing mogelijk door te kiezen voor het aanpakken van deze vliegers middels het handhaven. Tevens pleit het onderzoeksteam voor het instellen van een transponderverplichting in de gehele FIR en geen uitzondering te maken voor het luchtruim onder de Schiphol TMA1.
In 2003 zijn 18 hete luchtballonnen gemeld welke
een ongeautoriseerde kruising hebben gemaakt. In een eerder onderzoek, welke
specifiek gericht is geweest op ongeautoriseerde kruisingen van hete
luchtballonnen in de Schiphol TMA, is een tweetal aanbevelingen gedaan. In dit
onderzoek is gelet of de aanbevelingen van het onderzoek uit 2000 nog steeds van
toepassing zouden zijn op de onderhavige drie voorvallen.
Het onderzoeksteam van het onderzoek uit 2003 komt tot de conclusie dat deze
beide aanbevelingen nog steeds zinvol zijn, niet alleen voor de ballonvaart maar
voor de gehele kleine luchtvaart.
Ter versterking van deze eerder gedane aanbevelingen zijn deze in dit rapport
onverkort overgenomen.
Gezien de diversiteit in de antwoorden op de enquete, en
gezien het feit dat de gevonden resultaten het trekken van duidelijke conclusies
niet mogelijk maken, heeft het onderzoeksteam besloten geen aanbevelingen te
doen. In plaats daarvan wil het onderzoeksteam een aantal aandachtspunten
noemen.
Voorgesteld wordt om in overleg met belangengroeperingen deze aandachtspunten te
bespreken en daarmee een sterke basis te verkrijgen voor de mogelijke
maatregelen.
Uit het onderzoek komen een aantal zaken naar voren die
verbeterd kunnen worden en waardoor het aantal ongeautoriseerde kruisingen
mogelijk af kan nemen. Het onderzoeksteam wil daarbij de aandacht vestigen op de
volgende punten:
Geef aan groepen prive vliegers en op vliegscholen
informatie bijvoorbeeld door middel van presentaties waarbij met name
achtergronden van regelgeving en gevaarzetting bij afwijkingen behandeld worden.
Communiceer essentiele wijzigingen in luchtruimstructuur,
voor de datum van invoer van die wijzigingen, met hulp van belangenorganisaties
en vliegscholen, zoveel mogelijk naar de VFR vliegers.
Beperk het aantal wijzigingen zoveel mogelijk en volg
daarbij de AIRAC data. Overweeg het uitgeven van een VFR-gids die jaarlijks
geheel vernieuwd wordt in plaats van het huidige systeem van vervangen van
gewijzigde bladen.
Zorg voor het stimuleren van een betere
vluchtvoorbereiding waarbij het beter bereikbaar maken van informatie door
publicatie op bijvoorbeeld Internet aanzienlijk kan helpen. Zorg daarbij voor
een meer op de diverse doelgroepen gerichte informatie, door bijvoorbeeld
informatie voor helikoptervliegers te splitsen van de informatie voor
vleugelvliegtuigen en van zweefvliegtuigen. De voor de vluchtvoorbereiding
benodigde tijd zou door doelgroepinformatie beter in balans gebracht kunnen
worden met het gevoel van de waarde van de verkregen informatie.
Vraag bij vliegscholen aandacht voor het opleiden in het
gebruik van GPS en overweeg om hiervoor exameneisen op te nemen.
Overweeg de mogelijkheden om betere vluchtondersteuning
te verlenen in de vorm van uitgebreidere traffic informatie, adviezen over te
volgen route en waar mogelijk te waarschuwen voor het dreigend binnenvliegen van
gecontroleerde gebieden. Voor dit laatste zou dan gezocht moeten worden naar
hulpmiddelen om de verkeersleider daarbij te assisteren.
Voer een luchtvaartsector breed onderzoek uit naar de
regel om de transponder onder de Schiphol TMA1 uit te zetten. Hierbij moet een
principiële afweging gemaakt worden van veiligheidsrisicos ontstaan door het
uitzetten van transponders, in relatie met ongewenste TCAS meldingen.
Communiceer de huidige classificatie van het luchtruim en
de daarmee samenhangende regels naar ballonvaarders, gebruik makend van de
belangenorganisatie.
Communiceer toekomstige wijzigingen in de opbouw van het luchtruim naar de general aviation kort voor of ten tijde van de invoer van die wijzigingen.